«Contribution des mutuelles de santé à l’accès équitable à la santé: mythe ou réalité (cas du Bénin)»

                             

Université Senghor d’Alexandrie

Département Santé 2011 – 2013

Titre : «Contribution des mutuelles de santé à l’accès équitable à la santé: mythe ou réalité (cas du Bénin)»

Il m’a été demandé de rédiger un mini-mémoire sur un sujet de mon choix se rapportant à mon expérience professionnelle antérieure ou qui aura retenu mon attention et dont l’analyse pourra faire intervenir plusieurs sciences sociales. N’est-ce pas là un exercice difficile pour ma jeune carrière de médecin d’à peine deux ans. Cependant c’est aussi un exercice passionnant auquel je commence à m’habituer depuis que je me suis inscrit dans cette Université Senghor d’Alexandrie. Une nouvelle méthode d’évaluation qui place l’étudiant dans un contexte de vie professionnelle qui sera sans doute influencée par les nombreux rapports à rédiger pour tel ou tel autre projet. Dans un premier temps, il s’agira de justifier le choix de mon sujet que je situerai dans son contexte. Ensuite, la description du phénomène de la mutualisation dans l’offre de soins sera présentée. Enfin par des arguments sur des faits pratiques, les insuffisances des mutuelles de santé dans leur contribution effective à l’accès équitable à la santé l’objet de la dernière partie.

Le médecin et les mutuelles de santé

Pourquoi le choix de parler des mutuelles de santé ? Sur un certain plan, la réponse à cette question est simple : les mutuelles de santé se sont beaucoup développées cette dernière décennie au lendemain de l’échec de l’initiative de Bamako. Cette réforme dans le secteur de la santé adoptée et mise en œuvre dans la plupart des pays  en voie de développement en 1987 se voulait une politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires tout en renforçant l’équité d’accès aux soins. Elle ne s’est pas traduite en un meilleur accès aux services de santé parmi les plus démunis et n’a fait que marginaliser davantage certains sous-groupes  déjà très vulnérables au profit d’une plus grande viabilité financière des structures (Riddle et Girard, 2004).

Si tout le monde s’accorde à reconnaître que la mauvaise répartition des soins de santé est l’un des principaux déterminants sociaux de la santé, le débat sur les solutions à apporter est loin de faire l’unanimité. Magaret Chan déclarait : « Personne ne doit être empêché d’avoir accès aux interventions de sauvetage ou de promotion de la santé pour des raisons injustes, y compris les facteurs économiques et sociaux. Ce sont ici quelques questions soulevées par la Commission des Déterminants sociaux de la Santé... Lorsqu’il s’agit de santé, l’équité est vraiment une question de vie ou de mort » (OMS, 2009). Les programmes sociaux sont insuffisants, ou inadéquats, les stratégies politiques en matière de santé renforcent l’injustice sociale et économique. Tous ces facteurs conjugués expliquent l’inégalité sociale d’accès aux soins et empêchent ceux qui ont en besoin d’avoir un bon état de santé alors que celui-ci est biologiquement identique pour tous.

L’un des moyens trouvés ces quinze dernières années pour répondre au problème majeur d’accès aux soins est la création des mutuelles de santé. J’ai dû très tôt affronter la question des mutuelles de santé dès mes premières expériences professionnelles. Et pourtant ce n’était pas enseigné à la faculté de médecine. Pendant mes trois dernières années de formation médicale, afin de pouvoir joindre les deux bouts, j’ai été engagé comme faisant fonction d’interne dans une clinique coopérative privée de la ville où je faisais des consultations médicales. La plupart des malades étaient des mutualistes. En effet la clinique a signé un contrat de prestation de soins avec certaines mutuelles de santé de la ville suivant le principe du tiers payant ou ticket modérateur. Et j’avais la responsabilité de prendre en charge ces mutualistes. Et c’est là que j’ai compris que c’est un monde à part, très exigeant. D’aucuns diraient qu’ils sont dans leur droit d’exiger le meilleur car on leur promet monts et merveilles pour les amener à adhérer à la mutuelle. Mais ce n’est pas cette caractéristique qui motive mon choix de débattre de ce sujet. En revanche, ce sont les caractéristiques démographiques, socio-économiques des mutualistes qui retiennent mon attention. Nous en reparlerons plus bas.

Dès lors je suis devenu familier à ce monde et ceci m’a permis de réussir au test de recrutement à la fonction publique du Bénin en qualité de Médecin – conseil de la Mutuelle de Sécurité Sociale du Bénin (MSSB), poste que j’occupais jusqu’à venir à Alexandrie en Egypte en septembre dernier. Voici une structure de protection sociale mise en place par l’Etat béninois à l’endroit des travailleurs du secteur informel où j’ai pu faire les mêmes constats ; ceux relatifs aux catégories d’individus qui adhèrent et bénéficient de cette protection sociale. Loin des cibles privilégiées, les mutuelles de santé tant privées que publiques, au Bénin semblent accentuer les inégalités sociales en matière d’accès aux soins de santé. Quel paradoxe ! Cette affirmation peut porter à controverse surtout chez les défenseurs des mutuelles de santé qui considèrent les mutuelles de santé comme la solution à la problématique d’inaccessibilité aux soins.   

Pour vous convaincre de mon affirmation, voyons dans un premier temps comment fonctionnent ces mutuelles. Ensuite j’exposerai les arguments issus de ma pratique de médecin et enfin suggérerai quelques pistes de réflexion.

Qu’est-ce qu’une mutuelle de santé ?

Il me paraît important de clarifier les concepts. La notion de mutuelle de santé fait appel à une autre notion, celle de l’assurance maladie et mieux la micro-assurance santé. Il existe en effet plusieurs termes pour définir les structures de protection sociale mises en place par les organisations non gouvernementales et parfois l’Etat. Dans de nombreux pays, le terme de système d’assurance maladie est largement utilisé. Au Bénin les populations sont plus familiarisées au terme de mutuelles de santé parce que la notion d’assurance évoque les grandes sociétés d’assurance où la quête de profit est quasiment la seule raison d’être, alors que les mutuelles sont par définition à but non lucratif. On voit là déjà la place des pesanteurs sociologiques basée sur la solidarité. Le Bureau International du Travail (BIT) a proposé d’utiliser le terme « micro assurance santé » ou « mutuelle sociale » qui recouvre l’ensemble des différents modèles d’initiatives pour désigner les structures de protection sociale dont le but principal commun est de répondre à la problématique d’accès aux soins des populations défavorisées. ‘’Micro’’ fait référence à la contribution financière relativement réduite des membres de la mutuelle et ‘’assurance’’ parce qu’il s’agit de prévoir le risque ‘’maladie’’. Ainsi c’est un regroupement qui, essentiellement au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener, dans l’intérêt de ceux-ci une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité visant la prévention des risques sociaux liés à la personne humaine et la réparation de leurs conséquences (BIT, 2002).

Toutes ces initiatives ont adopté presque le même mode de fonctionnement au Bénin, celui du tiers payant ou ticket modérateur. C’est un système tripartite composé de l’adhérant, de la structure de gestion de la mutuelle et l’établissement de soins selon le schéma ci – dessous. L’individu qui adhère à la mutuelle paie sa cotisation le plus souvent de façon mensuelle, trimestrielle ou annuelle. En cas de maladie ou de besoin de santé, il va dans l’établissement de soins avec lequel la mutuelle a signé des contrats de prestation de soins. Là, il présente sa carte d’adhésion et est pris en charge par le service de santé. Néanmoins, il contribue au payement des frais de soins, et sa quote part correspond généralement au tiers du coût total d’où la notion de tiers payant ou ticket modérateur. A la fin du mois, l’établissement de soins envoie les attestations de soins et les factures à la mutuelle qui se charge de le rembourser. La solidarité intervient à partir du moment où les uns cotisent pour payer les frais de santé des autres et vice-versa. Cependant, les adhérents ne sont pas supposés, se connaître du moins pour la plupart des mutuelles du Bénin en dehors des initiatives des groupements de femmes. On peut aisément comprendre que c’est fait à dessein parce que nul n’ignore les rivalités ethniques, historiques, religieuses qui existent au sein des communautés à la base au Bénin. Il serait difficile en effet à un individu A qui a des rivalités avec Y d’accepter cotiser sachant que sa cotisation va contribuer à l’amélioration de la santé de ce dernier. Ce phénomène a été déjà observé par certains auteurs. Il y a des adhérents qui estiment qu’ils ne bénéficient pas suffisamment de leur cotisation parce qu’ils ne tombent pas souvent malades et alors abandonnent la mutuelle.

Dans une communauté, lorsque la solidarité est forte, les membres acceptent plus facilement que leurs cotisations servent à couvrir les soins de santé d’une autre personne (Wiesmann et Jütting, 2001). Les auteurs suggèrent que le degré de solidarité est probablement plus élevé dans les petites communautés relativement homogènes que dans les communautés étendues et multiculturelles. Selon De Allegri et al. (2006), les attitudes et pratiques négatives relatives au partage des ressources dans une communauté pourraient influencer l’adhésion aux mutuelles de santé.

Figure 1 : schéma de fonctionnement des mutuelles de santé au Bénin

                                     

Partager et prendre en charge les risques grâce aux cotisations

La mutuelle de santé offre une protection sociale vis – à – vis de la maladie. Elle regroupe les contributions financières relativement faibles des adhérents. C’est ce qu’on appelle dans le jargon mutualiste le produit d’assurance-maladie. Plusieurs risques de maladie sont concernés et les mutuelles ne couvrent pas tous les cas de maladies. Il s’agit le plus souvent des maladies couramment rencontrées dans la communauté. Lorsqu’un individu tombe malade et que le type de maladie ne correspond pas à une maladie prise en charge par l’assurance, ce dernier paie directement tous les frais liés aux soins, c’est souvent le cas pour les maladies nécessitant une intervention chirurgicale. Toutefois certains de ces cas de maladies sont de plus en plus pris en compte par les mutuelles (exemple : l’appendicite aiguë, la césarienne, les fractures osseuses par accident de route…).

J’avais dit plus haut que les mutuelles remboursent les établissements de soins. Elles manipulent alors des fonds qui proviennent essentiellement des cotisations des membres. On comprend aisément que les capacités financières des mutuelles sont fonction du nombre de leurs membres. Cependant elles sont parfois aidées par les partenaires techniques et financiers, les organismes internationaux et les pouvoirs publics. Les cotisations sont fixées essentiellement sur la base du coût des soins et des possibilités des membres. N’est – ce pas là l’un des fondements de l’exclusion des populations les plus démunies ?

La réalité de l’exclusion des populations défavorisées du système de protection sociale face au mythe des mutuelles de santé

Les mutuelles de santé a priori permettent un accès aux services de santé. Elles visent un bien être de la population. Elles assurent une certaine protection sociale. Elles sont à but non lucratif. Cependant, il faut se demander quelles sont les caractéristiques des membres de ces structures.

Au cours de mes premières expériences professionnelles, j’ai pu observer les pratiques des structures de micro-assurance santé et un constat général se dégage : les populations cibles prioritaires ne sont pas impactées. Lorsqu’on cherche à dresser un portrait robot des mutualistes, on se rend compte que la plupart sont des individus qui loin d’être dans l’indigence caractérielle, sont des personnes de la classe moyenne de la population. Il s’agit soit des enseignants, des agronomes, des étudiants, des commerçants… Ce sont donc des individus qui sont capables de se prendre en charge en cas de maladie. Ils avancent et c’est aussi vrai, des raisons selon lesquelles le revenu mensuel n’est pas suffisant et la maladie peut survenir à un moment où les capacités financières sont amoindries à cause des dépenses le plus souvent festives ou funéraires effectuées au cours du mois. On voit bien qu’ils assurent leur santé non pas parce que qu’ils sont incapables de se prendre en charge, mais plutôt parce qu’ils n’arrivent pas dans la gestion de leurs dépenses, prévoir tout seul, les cas de maladie. Ceci n’est pas sans fondement socioculturel. Au Bénin, la notion de prévoyance pour la maladie n'est pas suffisamment ancrée dans les mœurs des populations locales. Il est courant de mettre de l’argent de côté en prévision des cérémonies de décès, de mariage ou de naissance, mais rarement pour une éventuelle maladie.

« Dans notre culture, c'est lorsque quelqu'un est malade qu'on demande à la communauté de cotiser un peu pour l’aider. » (disait un mutualiste)

« On ne se prépare pas pour la maladie en cotisant car ce faisant c'est une manière de se souhaiter la maladie. » (un autre mutualiste). (Turcotte-Tremblay et al., 2010).

Au – delà de ces considérations socioculturelles, j’ai pu relever également, que le défaut de diffusion de l’information quant à l’existence de ces mutuelles de santé, est un facteur d’exclusion. Seuls ceux qui ont l’information mesurent l’opportunité d’avoir une protection sociale. Les mutuelles de santé n’ont pas une politique de marketing efficace capable de toucher les plus démunis : les plans de communication sont souvent absents, et s’ils existent, les moyens utilisés sont ceux auxquels les populations défavorisées n’ont pas accès : la radio, la télévision… L’accès équitable aux soins est subordonné à l’accès à l’information. C’est évident que beaucoup soient exclus.

La mutuelle de santé est alors constituée par les populations des classes moyennes. A quoi aboutit-on dans un moyen terme ? Ces mutualistes deviennent exigeants en regard de la garantie offerte et sont prêts à cotiser davantage pour s’assurer une large gamme de maladies couvertes allant de la plus simple à la plus complexe. Les structures de gestion des mutuelles pour satisfaire leur clientèle augmentent les frais de la cotisation, réduisant ainsi la capacité de payement d’autres mutualistes. Du coup, beaucoup d’individus se retrouvent dans l’incapacité de payer les nouvelles cotisations et sont donc exclus du système.

Beaucoup d’auteurs avaient déjà évoqué le niveau socio-économique comme un facteur d’exclusion des mutuelles de santé. Kamuzora et Gilson (2007) ont retrouvé que le faible pouvoir d’achat des ménages est un des principaux obstacles à l’adhésion aux structures de micro-assurance santé. Selon Criel et Waelkens (2003), les familles pauvres ou de grande taille, les handicapés, les aveugles et les gens souffrant de maladies chroniques seraient particulièrement à risque de faire face à cet obstacle. Ces mêmes inquiétudes ont été formulées par De Allegri et al. (2006).

Dans une étude menée au Ghana, les auteurs ont découvert que le prix élevé des cotisations était la raison principale du non-renouvellement à la mutuelle de santé (Chankoca, Sulzbach et Diop, 2008). Les contraintes financières limitent ainsi non seulement l’adhésion aux mutuelles mais aussi, est l’une raison avancée pour abandonner ces mutuelles (Franco et al, 2006).

Cet état de chose a amené certaines mutuelles au Bénin à développer des stratégies pour accroître la capacité des membres à payer leur cotisation. Certaines mutuelles acceptent par exemple des cotisations en nature. Les cotisations mensuelles contrairement à la cotisation annuelle facilitent, selon d’autres mutuelles le paiement.

Conclusion

En théorie, toutes les couches sociales de la population contribuent à la micro-assurance : riches et pauvres, personnes malades et personnes en bonne santé. Même si les malades et les personnes âgées font probablement davantage appel aux soins de santé, ils ne paient pas plus que les personnes saines et les jeunes. C’est ce que l’on appelle la solidarité redistributive. En ce sens, une institution de microassurance est un instrument de justice sociale. Le système profite aux plus vulnérables, qui, autrement, n’auraient pas accès aux soins de santé (Develtere et al, 2004)

Cependant il n’en est pas exactement ainsi en pratique. De nouvelles stratégies méritent d’être mises en œuvre pour faciliter l’adhésion des populations défavorisées aux mutuelles de santé. L’information doit circuler et atteindre ces populations qui ont plus besoin de protection sociale. Les mutuelles doivent s’adapter aux cibles. Les frais de cotisation doivent être étudiées et adaptées au niveau socio-économique des ménages. La solidarité doit être renforcée. Les riches qui utilisent les mêmes mécanismes de protection sociale doivent accepter cotiser davantage que les plus démunis au sein d’une même mutuelle de santé.

Une étude plus approfondie mérite d’être réalisée sur la question afin de révéler les principaux déterminants de la contribution effective des mutuelles de santé à l’accès équitable aux soins. Leur analyse permettra de créer un modèle de mutuelle de santé applicable à une mutuelle existante dans le but d’assurer effectivement un accès équitable aux soins pour les populations les plus défavorisées. C’est ce à quoi nous nous essaierons dans notre mémoire de recherche.

Dr Fortuné GANKPE

Références

BIT, (2002). Micro-assurance santé. Guide d’introduction aux mutuelles de santé en Afrique. Genève, Bureau international du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l’Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP).

Chankova S, Sulzbach S. et Diop F. (2008). Impact of mutual health organizations: evidence from West Africa. Health Policy and Planning Advance Access,1-13.

Criel B et Waelkens, M. P. (2003). Declining subscriptions to the Maliando Mutual Health Organisation in Guinea-Conakry: what is going wrong? Soc Sci & Med, 57(7), 1205-1219.

De Allegri, M, Sanon, M., Bridges, J. et Sauerborn, R. (2006). Understanding consumers’ preferences and decision to enrol in community-based health insurance in rural West Africa. Health Policy, 76, 58-71.

Develtere P,Doyen G, Fonteneau B (2004). Micro-assurances et soins de santé dans le tiers – monde  Au-delà des frontières. Cera Foundation, serie Horizons ; juin 2004.

Franco L, Simpara C, Sidibe O, et al. (2006). Equity initiative in Mali: evaluation of the impact of mutual health organizations on utilization of high impact services in Bla and Sikasso Districts in Mali, Bethesda, MD: Partners for Health ReformPlus, Abt Associates Inc.

Kamuzora, P et Gilson L. (2007). Factors influencing implementation of the community health fund in Tanzania. Health Policy and Planning, 22, 95-102.

Organisation Mondiale de la Santé, (2009). Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : rapport final de la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé. P 25 – 41.

Riddle V et Girard JE, (2004). Douze ans après l’initiative de Bamako : constats et implications politiques pour l’équité d’accès aux services de santé des indigents africains. Santé publique 2004, volume 15, n°1, pp. 37 - 51.

Turcotte-Tremblay A-M, Haddad S, Yacoubou I, Fournier P. Mutuelles de santé : stratégies pour améliorer l’adhésion et la fidélisation au Bénin. Rapport de recherche. Centre de recherche du centre hospitalier de l’université de Montréal (CRCHUM) et centre d’études et d’appui technique aux institutions de micro-assurance santé (AIMS), juillet 2010.

Wiesmann D et Jütting, J. P. (2001). Determinants of viable health insurance schemes in rural sub-Saharan Africa, Quarterly Journal of International Agriculture 40 (4), 361-378.